Plano negou o tratamento: peça a recusa por escrito

A negativa verbal, dada por telefone ou no balcão, não deixa rastro. É o documento formal, com o motivo e a cláusula invocada, que sustenta o pedido judicial.

O médico indicou o procedimento, a solicitação foi enviada e a resposta veio pelo atendimento telefônico: não está coberto. Sem número de protocolo anotado, sem nome de quem informou, sem qualquer papel. Duas semanas depois, com o quadro clínico piorando, a família procura orientação jurídica e a primeira pergunta não tem resposta: o que exatamente o plano alegou?

Essa lacuna atrapalha mais do que parece. Sem saber o fundamento da recusa, a defesa é construída no escuro.

Por que o documento muda o jogo

A negativa formalizada obriga a operadora a assumir uma posição. Ao indicar a cláusula contratual, a diretriz de utilização ou a ausência do procedimento no rol, ela delimita o próprio argumento e não pode, depois, mudar de fundamento com facilidade.

Para quem analisa o caso, o documento permite responder de imediato às perguntas que definem a estratégia: a exclusão invocada existe no contrato, ela é válida à luz da legislação, o procedimento tem prescrição médica fundamentada, houve cumprimento de carência, o plano é regulamentado pela Lei 9.656/1998 ou é contrato antigo não adaptado.

A regulação caminhou nessa direção. A Resolução Normativa 623, de 17 de dezembro de 2024, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em vigor de forma integral desde 1º de julho de 2025, disciplina o relacionamento entre operadoras, administradoras de benefícios e beneficiários nas solicitações de cobertura, com ênfase declarada em transparência, clareza das informações e rastreabilidade das demandas. Ela atualiza o regime que vinha da Resolução Normativa 395, de 2016.

O efeito prático interessa a quem recebeu uma recusa: a negativa não documentada destoa do padrão que a própria agência reguladora estabelece.

Negativa verbal não deixa rastro. O documento formal obriga a operadora a assumir um fundamento — e é sobre ele que a discussão passa a girar.

O que reunir

• O pedido médico, com relatório que descreva o diagnóstico, a justificativa clínica da indicação e a urgência, quando houver.
• A negativa por escrito, ou o número de protocolo de cada contato, com data e horário.
• O contrato do plano e o manual do beneficiário, sobretudo a parte de coberturas e exclusões.
• Comprovantes de pagamento das mensalidades, que afastam a alegação de inadimplência.
• Exames e histórico que demonstrem a evolução do quadro.
• O registro de reclamação junto à ANS, que documenta a tentativa de solução administrativa.

Quando a operadora se recusa a formalizar a negativa, esse próprio silêncio é um dado: vale registrar as tentativas, guardar protocolos e reduzir a termo o que foi dito, com data e nome do atendente.

Sobre o rol da ANS

É comum a recusa vir apoiada no argumento de que o procedimento não consta do rol. Depois de longa controvérsia nos tribunais, a questão foi resolvida por lei: a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, acrescentou o parágrafo 13 ao artigo 10 da Lei 9.656/1998 e fixou que o rol é a referência básica, não um limite intransponível.

Pela redação atual, o tratamento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente que não esteja no rol deve ser autorizado pela operadora desde que atendido um de dois critérios alternativos:

• exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
• existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para os nacionais daquele país.

São critérios alternativos, e não cumulativos — basta preencher um deles. Por isso o relatório médico costuma ser decisivo: é ele que documenta a evidência científica e o plano terapêutico exigidos pelo primeiro inciso.

Urgência

Quando há risco à vida ou de agravamento irreversível, existe a via da tutela de urgência, que pode determinar a cobertura em prazo curto mediante demonstração da probabilidade do direito e do perigo na demora. Nessas situações o relatório médico é a peça central: quanto mais preciso na descrição do risco e da inexistência de alternativa terapêutica adequada, mais consistente o pedido.

A orientação prática é simples e vale mesmo para quem não pretende discutir judicialmente: ao receber qualquer negativa, peça-a por escrito no mesmo dia. É o documento que preserva as alternativas.